Chłoniaki, białaczki: 449 pacjentów z decyzją o terapii CAR-T. Eksperci: to nie opakowanie tabletek

• Podczas sesji  "Terapie komórkowe, czyli jak precyzyjna immunoterapia zmieniła podejście w leczeniu nowotworów hematologicznych" w ramach XXI Forum Rynku Zdrowia eksperci rozmawiali o wyzwaniach związanych z terapią CAR-T
• Dotychczas podjęto w Polsce 449 decyzji dotyczących kwalifikacji do terapii CAR-T, która może być podawana w 15 certyfikowanych ośrodkach pacjentom z chłoniakami agresywnymi, chłoniakiem z komórek płaszcza i ostrą białaczką limfoblastyczną
• Refundacji terapii CAR-T potrzebują także chorzy na szpiczaka plazmocytowego, czy na chłoniaka grudkowego
• W ocenie ekspertów terapia CAR-T powinna być finansowana tak jak transplantacja komórek krwiotwórczych

Kilkuset leczonych pacjentów. "To dużo i mało"

- W Polsce mamy już kilkaset osób leczonych terapią CAR-T, którą można w naszym kraju podawać w 15 certyfikowanych ośrodkach. To dużo i mało, bo nie jest to już terapia eksperymentalna, ale standard leczenia - na świecie liczba pacjentów leczonych tą terapią przekroczyła 39 tys. - mówił prof. Krzysztof Giannopoulos, prezes Polskiego Towarzystwa Hematologów i Transfuzjologów podczas sesji "Terapie komórkowe, czyli jak precyzyjna immunoterapia zmieniła podejście w leczeniu nowotworów hematologicznych" w ramach XXI Forum Rynku Zdrowia.

- W Polsce CAR-T jest dostępne w terapii ostrej białaczki limfoblastycznej oraz chłoniaków agresywnych, z rozszerzeniem na chłoniaka z komórek płaszcza. Refundacji terapii CAR-T potrzebują także chorzy na szpiczaka plazmocytowego. Proces refundacyjny rozpoczął się jednak z dużym opóźnieniem. Wynika to z dużego sukcesu tej terapii w innych krajach – możliwości generacji produktów terapeutycznych nie były w stanie sprostać zapotrzebowaniu rynku. Na razie czekamy na dostępność tego leczenia i mamy nadzieję, że stanie się to w przyszłym roku. Pierwsze ośrodki już się certyfikują - zaznaczył. 

Wydaje się, że kolejnym obszarem, w którym będziemy mogli sięgnąć po CAR-T, jest chłoniak grudkowy. Dla jednego z produktów proces refundacyjny zakończył się niepowodzeniem, ale kolejne produkty już aplikują. Znacznie wolniej postępuje natomiast rozwój CAR-T w mieloproliferacjach, czy w guzach litych. Trwa wiele badań, ale na razie nie ma żadnych rejestracji. Pojawia się także wiele publikacji dotyczących chorób autoimmunologicznych, gdzie skuteczność tego leczenia może być duża, przy jego mniejszej toksyczności - wskazywał ekspert.

Po pierwsze bezpieczeństwo pacjenta

Prof. Lidia Gil, kierownik Katedry i Kliniki Hematologii i Transplantacji Szpiku Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu przypomniała, że dotychczas wydanych zostało w Polsce 449 decyzji dotyczących kwalifikacji do terapii CAR-T, przy czym zaledwie kilka z nich było negatywnych.

- Liczba pacjentów kwalifikowanych do terapii rośnie. Najpierw musieliśmy przejść przez "krzywą uczenia", ta jednak była bardzo krótka. Obecnie wszystkie certyfikowane ośrodki wykonują to leczenie znakomicie - oceniła.

- Wymieniamy się doświadczeniami, przy czym jednym z wiodących tematów był od samego początku sposób zarządzania działaniami niepożądanymi, w tym zespołem uwalniania cytokin, czy powikłaniami neurologicznymi. Ich cechą charakterystyczną jest duża dynamika przebiegu, co wymusza równie dużą dynamikę naszych działań. Korzystamy z praktyk zespołów lekarskich z USA i Europy, które mają największe doświadczenie w tym obszarze, ale wypracowujemy również nasze własne standardy postępowania - mówiła ekspertka.

- Kolejnym tematem jest wybór pacjentów, którzy naprawdę skorzystają na tym leczeniu. Kwestia jest tym istotniejsza, że poszerza się portfolio leków, jakie mamy w określonych wskazaniach. W obu tych zakresach, które odpowiadają za końcowy sukces, mamy coraz większe doświadczenie, rosnące wraz z liczbą przeleczonych pacjentów - dodała.

Prof. Giannopoulos podkreślał, że w Polsce sposób prowadzenia terapii CAR-T jest bardzo bezpieczny dla pacjenta.

- Leczenie to podawane jest w ośrodkach bardzo doświadczonych w najtrudniejszych procedurach przeszczepowych i na oddziałach przeszczepowych, co gwarantuje pełne zabezpieczenie pod kątem możliwych powikłań. Specjaliści z ośrodków, w których liczba podań CAR-T jest duża, oceniają, że obecnie jest to dla nich coś w rodzaju prostszego przeszczepiania autologicznego. Wiedzą, czego się spodziewać, co wynika oczywiście z dużego doświadczenia - wyjaśniał.

Liczy się nie tylko liczba, ale i potencjał ośrodków

- Ile powinniśmy mieć w Polsce ośrodków podających CAR-T? W Niemczech jest ich 39 na 80 mln mieszkańców. Z kolei w Wielkiej Brytanii jest ich mniej niż 20. Wydaje się, że w naszym kraju dochodzimy do optimum, należy jednak uwzględnić i to, że ważna jest nie tylko liczba, ale i potencjał tych jednostek - zauważył.

Jak mówiła prof. Gil, mamy w tej chwili 15 ośrodków akredytowanych, ale kilka jest na ścieżce akredytacyjnej, więc łącznie będziemy ich mieli ok. 20.

- Wydaje się, że to wystarczająca liczba. Akredytacja powinna jednak zwiększyć przepustowość dotyczącą terapii CAR-T w ośrodkach. Jeśli pojawi się refundacja leczenia dla pacjentów z agresywnym chłoniakiem, którzy nie kwalifikują się do transplantacji, dla pacjentów z chłoniakiem grudkowym, a przede wszystkim dla pacjentów ze szpiczakiem plazmocytowym, sytuacja stanie się dla wszystkich jednostek bardzo wymagająca. Liczba procedur w każdym z akredytowanych ośrodków będzie duża, co wymaga organizacji i logistyki. Wszystko to jednak da się przeprowadzić - wskazywała.

W ocenie ekspertów, potencjał pacjentów, którzy mogliby otrzymać terapię CAR-T, jest niewykorzystany zarówno w Polsce, jak i w innych krajach.

- W USA terapię CAR-T otrzymuje zaledwie 25 proc. chorych na chłoniaki agresywne, z grupy tych, którzy powinni ją otrzymać. W Europie ten odsetek jest nieco wyższy – wynosi 33 proc. Ale to wciąż mało. Obszar do pracy jest zatem olbrzymi i dotyczy on przede wszystkim ośrodków, które nie podają CAR-T, a odsyłają swoich pacjentów na podanie do innych jednostek. Dlatego potrzebne są nieustające wysiłki edukacyjne, które warto prowadzić bardziej lokalnie - zauważyła prof. Lidia Gil.  

- Nasz ośrodek przyjął także taktykę polegającą na tym, że wszystkie badania niezbędne do kwalifikacji pacjenta do CAR-T wykonujemy sami. Przekonaliśmy się, że bardzo znacząco skraca to czas do podania, a po terapii ułatwia monitorowanie chorych - podkreślała ekspertka.

- Kwalifikacji do CAR-T dokonuje kilkuosobowy zespół od razu, gdy pacjent pojawia się w naszej klinice. Potężną pracę wykonują też koordynatorki planujące całość jego pobytu, łącznie z badaniami. Materiał pobrany od pacjenta jest odbierany przez kuriera, a my możemy śledzić elektronicznie poszczególne etapy jego modyfikacji genetycznej. Obecnie materiał nie jest już wysyłany do USA, ale znacznie bliżej, do Amsterdamu. Jeszcze do niedawna czas produkcji wynosił 21 dni, teraz widzimy, że jest to 17 dni, a czasem nawet jeszcze mniej. Gdy materiał przyjeżdża do ośrodka, wzywamy pacjenta i bezzwłocznie rozpoczynamy leczenie - zaznaczyła profesor.

Chorzy ze szpiczakiem czekają na refundację

Łukasz Rokicki, prezes Fundacji Carita podkreślał, że refundacja terapii CAR-T jest bardzo oczekiwana przez pacjentów ze szpiczakiem plazmocytowym, choć oczywiście należy docenić ogromny postęp w dostępności nowoczesnych leków, jaki dokonał się w ostatnich latach.

- Ostatnio odezwał się do nas polski pacjent, który skorzystał z podania CAR-T w Niemczech. Jak mówił, po trzech tygodniach wrócił do normalnego życia, a jedynym dyskomfortem, jaki odczuwał, było lekkie osłabienie - mówił prezes Rokicki.

- Warto też pamiętać, że terapia CAR-T jest leczeniem ograniczonym w czasie, co stanowi jej duży plus. Jest oczywiście kosztowna, ale kosztowne jest również leczenie pacjenta latami, lekami, które nie są przecież tanie. Może się okazać, że zsumowanie tych kosztów pokaże, że raz podana terapia CAR-T jest tańszym rozwiązaniem - przekonywał.

Finansowanie CAR-T. "Konieczna jest zmiana podejścia"

Dr Michał Chrobot, prezes Polskiego Towarzystwa Koderów Medycznych, kierownik Działu Kontraktowania, Rozliczeń i Statystyki Medycznej Świętokrzyskiego Centrum Onkologii w Kielcach ocenił, że CAR-T jest wielkim sukcesem medycyny, ale systemowo jesteśmy z nią w „czarnym lesie”.

- Terapia ta jest traktowana jak program lekowy – z perspektywy systemu postrzegana jest tak samo jak sytuacja, w której pacjent przychodzi do ośrodka, dostaje opakowanie tabletek i wraca z nimi do domu. Gdyby nie pasjonaci, którzy chcą rozwijać swoje ośrodki, tacy jak prof. Lidia Gil, CAR-T w ogóle by w Polsce nie było - podkreślał.

- Podanie CAR-T finansowane jest dokładnie tak samo jak podanie chemioterapii w trybie hospitalizacji. Nie ma np. środków dedykowanych  leczeniu działań niepożądanych. Wszystko ma się zbilansować w koszcie osobodnia, który w przypadku osób dorosłych zaczyna się od 1 300 zł, a od czwartego dnia hospitalizacji maleje do 1 200 zł, choć przedłużający się pobyt pacjenta w szpitalu wiąże się przecież z komplikacjami i zwiększonymi kosztami leczenia - wyjaśniał.

- Konieczna jest zmiana podejścia do CAR-T i spojrzenie na nią jak na model opieki koordynowanej. W guzach litych mamy taką opiekę, wspieraną systemowo, w przypadku raka piersi i raka jelita grubego. Na podobne systemowe wsparcie powinny liczyć ośrodki podające CAR-T. "Wyciągnięcie" CAR-T z wielkiego koszyka programów lekowych do świadczenia odrębnego daje nam możliwość zaopiekowania wszystkich istotnych kwestii - argumentował dr Chrobot.

W Niemczech podanie CAR-T rozliczane jak autologiczne przeszczepienie 

Jak mówił prof. Giannopoulos, ponad rok temu pismo w sprawie "niedopasowania systemowego" zagrażającego rozwojowi terapii CAR-T w Polsce zostało zresztą przekazane do Ministerstwa Zdrowia.

- Na co zwracamy w nim uwagę? Pierwsza kwestia dotyczy rozliczania powikłań związanych z pierwszym podaniem CAR-T. Otrzymywaliśmy sygnały od ośrodków, że gdy pacjent wymaga hospitalizacji w oddziale intensywnej terapii, jej koszt nie może być rozliczony. Druga sprawa dotyczy samego podania, które np. w Niemczech rozliczane jest jak autologiczne przeszczepienie. Ponieważ procedury przeszczepowe nie są w Polsce wyceniane źle, chcielibyśmy aby u nas było podobnie – aby ośrodki, które włożyły mnóstwo pracy w rozwój i szkolenie kadr mogły liczyć na gratyfikację - podkreślał.

Prof. Lidia Gil nie ukrywała, że jest zwolenniczką takiego finansowania terapii CAR-T, jak transplantacji komórek krwiotwórczych, ponieważ obejmuje ono nie tylko diagnostykę, czy samo podanie, ale także cały proces opieki nad pacjentem po terapii.

- Finansowanie ryczałtowe, jakie otrzymujemy w ośrodkach transplantacyjnych, wystarczyłoby, aby można było "spiąć" wszystkie kwestie organizacyjnie i finansowo - mówiła ekspertka.

Materiał chroniony prawem autorskim - zasady przedruków określa regulamin.