Staś dziś biega szybko i nikt by nie powiedział, że ma ciężką chorobę genetyczną

• W tym roku mija 7 lat od momentu, kiedy w Polsce ruszył program lekowy B.102 dedykowany pacjentom z rdzeniowym zanikiem mięśni (SMA) 
  Pierwszym zarejestrowanym i refundowanym w ramach tego programu lekiem był nusinersen
• Dla pacjentów i klinicystów leczenie okazało się rewolucją
• - Najmłodsze dziecko, które otrzymało nusinersen w Polsce, to Staś, który otrzymał lek w 23. godzinie życia, co było możliwe dzięki wcześniejszej diagnostyce prenatalnej wynikającej z historii rodzinnej. Dziś Staś bardzo szybko biega i nikt nie pomyślałby, że jest chory – podkreślała prof. Anna Kostera-Pruszczyk

7 lat programu leczenia SMA w Polsce

- Jesteśmy w unikalnej sytuacji, ponieważ mamy do dyspozycji kilka strategii terapeutycznych i możliwość wpływania na mechanizm genetyczny choroby na wiele sposobów: od terapii genowej związanej z podaniem transgenu przy pomocy wektora wirusowego, przez antysensowne oligonukleotydy, aż po małe cząsteczki. wszystkie te ścieżki, które wchodziły w grę w przypadku SMA zakończyły się sukcesem i to sukcesem podwójnym, bo nie tylko rejestracją leków, ale przede wszystkim refundacją – podkreślała prof. Anna Kostera-Pruszczyk, przewodnicząca Rady ds. Chorób Rzadkich, kierownik Katedry i Kliniki Neurologii UCK WUM.

Ta rewolucja zaczęła się od refundacji w ramach programu lekowego B.102 pierwszego zarejestrowanego w SMA leku nusinersen w 2019 roku, która objęła wszystkich pacjentów niezależnie od typu SMA, fazy choroby i wieku pacjenta. To pozwoliło podać lek także dzieciom przedobjawowym.  

- Warto przypomnieć, że najmłodsze dziecko, które otrzymało nusinersen w Polsce, to Staś, który otrzymał lek w 23. godzinie życia, co było możliwe dzięki wcześniejszej diagnostyce prenatalnej wynikającej z historii rodzinnej. Dziś Staś bardzo szybko biega i nikt nie pomyślałby, że jest chory – podkreślała ekspertka, podczas konferencji podsumowującej 7 lat programu lekowego SMA. Jak Polska plasuje się w leczeniu rdzeniowego zaniku mięśni na tle innych krajów europejskich.

DSC00388.jpg Licencja: Materiały prasowe / Fundacja SMA / Joanna Zawadzka

W 2022 roku program został poszerzony o terapię genową i lek doustny, a w kolejnych latach był modyfikowany, obejmując szersze wskazania kliniczne, w tym możliwość stosowania nusinersenu u kobiet w ciąży.

W Polsce stosuje się również terapię pomostową - nusinersen lub risdiplam są podawane dzieciom z dwiema lub trzema kopiami genu SMN2 do momentu, aż możliwe będzie rozpoczęcie terapii genowej.

Program jest też na tyle elastyczny, że pozwala na dostosowanie do sytuacji indywidualnej pacjenta. Marcin Czech, farmakoekonomista, były wiceminister zdrowia, który odpowiadał za politykę lekową i zdecydował o uruchomieniu programu B.102, podsumował dane pochodzące z analiz Narodowego Funduszu Zdrowia, który pokazuje systematyczny wzrost liczby leczonych rok do roku.

- Obecnie program leczenia SMA obejmuje ponad 1200 pacjentów.  Mamy 203 osoby, które zmieniły tę terapię z preparatu nusinersen na preparaty z risdiplamem. Istnieje możliwość powrotu do wcześniejszej terapii. Program jest elastyczny, dostosowany do efektywności klinicznej, do decyzji klinicystów i samych pacjentów – zaznaczył.

Przewiduje wzrost populacji pacjentów w nadchodzących latach: - Liczba pacjentów objętych programem może osiągnąć 1500–1600 osób.

Unikatowe polskie dane

Problemem w SMA jest tempo utraty motoneuronów. Ubytek każdego motoneuronu oznacza ubytek funkcji i zanik mięśnia.

- W przypadku SMA1, czyli postaci ostrej, proces degradacji jest błyskawiczny i każdy dzień i tydzień mają krytyczne znaczenie. W przypadku SMA2 i SMA3, mimo że przebiegają wolniej, dalej te krzywe nieuchronnie spadają w dół. Dlatego celem leczenia jest po pierwsze ochrona przed degeneracją i zatrzymanie tego procesu, a po drugie, utrzymanie funkcji ruchowych – wyjaśniała prof. Kostera-Pruszczyk.

Dzięki już wieloletniej refundacji systemowej, polscy specjaliści mają unikatowe dane dotyczące skuteczności leczenia wynikające z rzeczywistej praktyki klinicznej.

- Do analizy włączyliśmy 887 pacjentów objętych długoterminową obserwacją, którzy byli leczeni przez co najmniej 14 miesięcy, a wielu znacznie dłużej. W grupie tej znajdują się zarówno dzieci, jak i dorośli, od noworodków do 56 lat – mówiła prof. Katarzyna Kotulska-Jóźwiak, przewodnicząca Zespołu Koordynacyjnego ds. Leczenia Chorych Na Rdzeniowy Zanik Mięśni, kierownik Kliniki Neurologii i Epileptologii IPCZD, przedstawiając wyniki pracy podsumowującej kilkuletnie doświadczenia w stosowaniu nusinensenu w rdzeniowym zaniku mięśni w Polsce.

Ocena efektów leczenia odbywa się w oparciu o dwie skale funkcjonalne: CHOP-INTEND (dla młodszych pacjentów lub tych z cięższym przebiegiem choroby) oraz Hammersmith Functional Motor Scale (HFMSE) dla starszych i mniej zaawansowanych klinicznie. Wyniki analizy pokazują wyraźny wzrost punktacji funkcjonalnej w czasie terapii nusinersenem. W każdym kolejnym punkcie czasowym obserwuje się stałą poprawę w obu skalach.

- Mamy bardzo długą, bo już ośmioletnią historię dostępu do pierwszej zmieniającej przebieg naturalny terapii. Lek utrzymuje skuteczność u ponad 99 procent chorych, a więc w bardzo długiej perspektywie czasowej. Co ważne, skuteczność leczenia nie zależy od wieku pacjenta, jego stanu neurologicznego w momencie rozpoczęcia terapii, a także typu choroby – podkreślała specjalistka.

Jeszcze dłuższe wyniki obserwacji, bo 30. Miesięczne, prowadziły zespołów neurologów z Kliniki Neurologii WUM w Warszawie i krakowskiego szpitala im. Rydygiera, obejmujące dużą grupę dorosłych leczonych z powodu SMA.

- Krzywe przedstawiające zmiany punktacji CHOP-INTEND w kolejnych miesiącach leczenia wskazują, że nawet pacjenci w bardzo ciężkim stanie i niepełnosprawni w momencie rozpoczynania terapii odnoszą korzyść kliniczną, czasem wyrażającą się stabilizacją, ale nierzadko również polegającą na bardzo znaczącej poprawie – mówiła prof. Kostera-Pruszczyk.

Podkreślała, że każda kolejna dawka leku niesie za sobą kolejną poprawę, a efekt terapeutyczny utrzymuje się i narasta także po pierwszych kilkunastu miesiącach: - W syntetycznym ujęciu grupy krakowsko-warszawskiej zarówno po 14, jak i po 30 miesiącach widoczna jest poprawa, przy czym 30. miesiąc wypada znamiennie lepiej niż 14., a każdy punkt czasowy przewyższa wyjściowy stan funkcjonalny.

Przypomniała też metaanalizę Hagenackera, w której uwzględniono dane prawie 1200 pacjentów z SMA, głównie dorosłych, ale również starszych nastolatków z 16 krajów, łącznie 31 badań, z okresem obserwacji sięgający około 4 miesiące. Badanie potwierdziło, że leczenie nusinerserem prowadzi do utrzymania lub poprawy funkcji ruchowych.

Polska liderem Europy

Podanie leczenia jest możliwe dzięki przesiewowi. - Program badań przesiewowych finansowany jest przez Ministerstwo Zdrowia. Mamy pojedyncze ośrodki koordynujące badania przesiewowe dla wszystkich noworodków i obecnie diagnozujemy już ponad 30 różnych chorób, w dosyć szybkim czasie. To powoduje, że mamy jeden z najlepiej funkcjonujących systemów w Europie – podkreślała prof. Monika Gos, kierownik Pracowni Genetyki Rozwoju Zakładu Genetyki Medycznej IMiD w Warszawie.

W przypadku SMA, Do tej pory przebadano ponad 1,1 miliona noworodków, a SMA zdiagnozowano u 149 dzieci, co oznacza częstość występowania ok. 1 na 7500 urodzeń. Prelegentka zauważa, że liczba wykrytych przypadków co roku spada, głównie ze względu na ogólny spadek liczby urodzeń w Polsce.

Badanie przesiewowe w kierunku SMA odbywa się przy użyciu testu genetycznego, dlatego wymagana jest zgoda rodziców. Zaledwie 0,04 proc. rodziców nie wyraziło zgody na badanie przesiewowe, co oznacza, że nie przebadano około 400 noworodków w ciągu kilku lat działania programu. W tej grupie mogły się jednak znaleźć dzieci w ciężkim stanie, od których nie było możliwe pobranie próbki.

Jak się okazuje, możliwości leczenia SMA oraz ogólnokrajowy przesiew noworodków w Polsce są unikalne na skalę europejską, inne kraje dopiero wprowadzają rozwiązania dostępne w Polsce od paru lat.

- Pomimo postępu, dostęp do najlepszych terapii nadal nie jest równy w całej Europie. W niektórych państwach dostęp do leczenia jest ograniczony przez kryteria kwalifikacji, takie jak wiek, masa ciała, typ SMA czy status oddechowy. W innych refundacja jest tylko częściowa lub leczenie odbywa się w ramach indywidualnych programów pacjenckich. Nadal też wiele państw jest dopiero na etapie pilotaży lub planowania przesiewu noworodków, co utrudnia rozpoczęcie leczenia u nowo narodzonych dzieci. Chodzi między innymi o takie kraje, jak Finlandia, Grecja, Wielka Brytania, Rumunia oraz część Włoch i Hiszpanii – przyznała dr Nicole Gusset, prezes SMA Europe, organizacji zrzeszającej stowarzyszenia pacjentów z ponad 28 krajów.

Wyzwania: rehabilitacja, wycena, tranzycja, brak ośrodków

Mamy więc przesiew noworodków, dostęp do terapii, wysoki poziom koordynacji opieki i efektywny model współpracy między instytucjami, co przynosi realne efekty. Jednak nie wszystko działa idealnie. Wiele świadczeń wspomagających, takich jak diagnostyka, opieka specjalistyczna czy rehabilitacja dla pacjentów dorosłych, są niedoszacowane. Wycena procedur często nie odzwierciedla ich rzeczywistego nakładu pracy ani kosztów ponoszonych przez placówki medyczne.

- Potrzebujemy więcej ośrodków leczenia SMA i wciąż istnieją białe plamy. Nie mamy ośrodków opieki pediatrycznej w województwie lubuskim, świętokrzyskim i opolskim. Z kolei ośrodków dla dorosłych nie ma w województwie lubelskim i podlaskim – wymieniała prof. Justyna Paprocka, Krajowy Konsultant ds. Neurologii Dziecięcej, kierownik Katedry i Kliniki Neurologii Dziecięcej SUM w Katowicach.

Dodała, że obecnie jego największym kosztem programu lekowego są leki, natomiast ośrodki opiekujące się dorosłymi pacjentami często borykają się z niedofinansowaniem pozostałych świadczeń: - Ośrodki, które opiekują się pacjentami dorosłymi chętniej przystąpiłyby do realizacji programu, gdyby obsługa programu była lepiej wyceniona.

Problem braku ośrodków w niektórych województwach, ale też kwestia tranzycji pacjentów z SMA z opieki dziecięcej do dorosłej, jest wyzwaniem dla płatnika publicznego:

- Program jest zorganizowany w sposób modelowy, jeśli chodzi o środki, które leczą pacjentów. Jest współpraca w zakresie przenoszenia pacjentów po ukończeniu 18 roku życia do ośrodków dla dorosłych, ale dostęp do ośrodków neurologicznych w niektórych województwach jest utrudniony z uwagi na brak neurologów. Liczba lekarzy neurologów w Polsce jest ograniczona i jest bardzo dużo schorzeń, które obecnie są objęte opieką przez tych specjalistów – mówiła Iwona Kasprzak, dyrektor Departamentu Gospodarki Lekami w NFZ: - Problem istnieje szczególnie w województwach na ścianie wschodniej Polski.

Z kolei dla Ministerstwa Zdrowia wyzwaniem jest sfinansowanie programu przy rosnącej liczbie pacjentów. Program do tanich nie należy, koszt leczenia SMA przekroczył pół miliarda złotych, co oznacza dziesięciokrotny wzrost wydatków w ciągu pięciu lat.

- Dla nas wyzwaniem jest przede wszystkim konsekwencja, by udźwignąć ciężar kumulacji pacjentów. W efekcie naszych działań pacjenci żyją dłużej, kumulują się, rosną też jednostkowe wydatki na program lekowy. Dlatego trzeba podejmować rozwiązania finansowe i mieć świadomość finansowania programu w długiej bardzo perspektywie – mówił Mateusz Oczkowski, zastępca dyrektora Departamentu Polityki Lekowej i Farmacji MZ.

Wskazywał, że minie jeszcze nieco czasu zanim pojawi się konkurencja generyczna, a na horyzoncie pojawią się nowe opcje terapeutyczne.

Nowości na horyzoncie

Rzeczywiście, na horyzoncie widać wiele nowych możliwości terapeutycznych. Zmiany te dotyczą zarówno nowych terapii w badaniach klinicznych, jak i udoskonaleń już istniejących leków.

- Jest to tabletka jako alternatywa dla dotychczasowych leków doustnych w zawiesinie. Trwają również badania nad podwyższonymi dawkami terapii dokanałowych. Mamy też nowe postacie leków dokanałowych, które pozwalają na znacznie rzadsze podawanie preparatów niż dotychczas. Są również badania z terapią genową podawaną nie systemowo, tylko dokanałowo – wymieniała prof. Kostera-Pruszczyk.

Przypomniała też o badaniach, które sprawią, że przynajmniej u niektórych pacjentów możliwa będzie terapia skojarzona: podanie leków zwiększających produkcję białka SMN i jednocześnie wzmacniających działanie mięśni.

Na te nowe możliwości terapeutyczne czekają przede wszystkim pacjenci. – Już na początku przyszłego roku spodziewamy się rejestracji wyższej dawki nusinersenu, a także pierwszych wyników badania PIERRE, oceniającego system do infuzji dokanałowych ThecaFlex DRx. To rozwiązanie będzie szczególnie ważne dla tych chorych, którzy zmienili terapię wyłącznie ze względu na trudności z podawaniem nusinersenu, a takich pacjentów jest wielu - podkreśliła Katarzyna Pedrycz, wiceprezes Fundacji SMA.

Sukces leczenia SMA w Polsce przekłada się na jakość życia pacjentów, którzy zdobywają większą niezależność, mogą prowadzić aktywność zawodową i społeczną, kontynuować edukację, cieszyć się macierzyństwem.

- Dzięki terapii moje życie zmieniło się diametralnie - przyznała Aneta Olkowska, psycholożka, coach i pacjentka z SMA, która rozpoczęła leczenie w sierpniu 2019 roku. Odzyskała siły, mogła otworzyć własny gabinet psychologiczny, wrócić do aktywności zawodowej i ponownie podróżować. Wyprawy, które wcześniej były niemożliwe ze względu na ograniczenia fizyczne, stały się symbolem nowego etapu życia.  

Materiał chroniony prawem autorskim - zasady przedruków określa regulamin.