"Złota piątka" w ciężkiej astmie nie wystarcza. Apel o szerszy dostęp do leczenia biologicznego

• Z leczenia w ramach programu lekowego dla pacjentów z astmą ciężką korzysta ponad 6 tys. osób
• Szacunkowo w Polsce na astmę ciężką choruje około 35 tysięcy osób
• Często pacjenci z astmą ciężką nie są kierowani do ośrodków oferujących leczenie biologiczne
• O dostępie do terapii rozmawiamy z dr Aleksandrą Kucharczyk z Kliniki Chorób Wewnętrznych, Pneumonologii, Alergologii, Immunologii Klinicznej i Chorób Rzadkich Wojskowego Instytutu Medycznego - Państwowego Instytutu Badawczego w Warszawie, sekretarz Polskiego Towarzystwa Alergologicznego i jednocześnie przewodniczącą Sekcji Terapii Biologicznej PTA

Polscy pacjenci z astmą ciężką są leczeni na europejskim poziomie

Rynek Zdrowia: Klinicyści często podkreślają wysoką skuteczność leczenia biologicznego astmy ciężkiej. Czy rzeczywiście możemy mówić o istotnej zmianie terapii tej choroby?

Dr Aleksandra Kucharczyk: Bez wątpienia upowszechnienie w praktyce klinicznej leków biologicznych było przełomem w leczeniu astmy ciężkiej. Dostęp do leczenia biologicznego pacjenci i klinicyści uzyskali w 2013 roku. Od tego czasu pojawiały się nowe terapie ukierunkowane na różnorodne mechanizmy zapalenia w astmie ciężkiej. Jest to bowiem choroba heterogenna, wyróżniamy wiele jej fenotypów. Różnorodne mogą być także przyczyny stojące za rozwojem stanu zapalnego. W praktyce spotykamy pacjentów z astmą alergiczną, eozynofilową, z zapaleniem typu 2 lub bez zapalenia typu 2.

Pacjenci z astmą ciężką otrzymują leczenie w ramach programu lekowego B. 44. W ostatnim czasie nie zaszły w nim większe zmiany. Czy dziś dostępne są wszystkie leki oczekiwane przez klinicystów?

Dziś polscy pacjenci z astmą ciężką są leczeni na europejskim poziomie. Mamy w Polsce dostępną tzw. złotą piątkę, czyli 5 leków biologicznych. Są to omalizumab, mepolizumab, benralizumab, dupilumab i tezepelumab. Jednak nadal problemem pozostają kryteria kwalifikacji do programu lekowego. Powinny być bardziej elastyczne, tak aby klinicyści posiadali większe możliwości indywidualizacji procesu leczenia.

Pięć wspomnianych przeze mnie leków to terapie celowane, ukierunkowane na konkretny fenotyp astmy ciężkiej. Kryteria kwalifikacyjne są jednak na tyle sztywne, że w części przypadków nie można choremu włączyć takiego leku, który wydaje się najlepiej „dopasowany”. Ma to miejsce np. w astmie eozynofilowej, choć problem, o którym mówię, dotyczy też innych preparatów. Dodatkowo już w trakcie leczenia, jeśli okaże się ono niewystarczająco skuteczne - dotyczy to niewielkiej grupy pacjentów, od 15 do 30 proc. - nie ma obecnie możliwości zmiany terapii. W takiej sytuacji nieskuteczne leczenie musi zostać zakończone, a następnie pacjent ponownie musi spełnić wszystkie kryteria kwalifikacyjne, takie jak np. dwa ciężkie zaostrzenia, by rozpocząć leczenie innym preparatem.

Astma ciężka - bariery w dostępie do skutecznego leczenia

Obecnie w programie lekowym B.44 uczestniczy już ponad 6 tysięcy pacjentów. Czy ta liczba oddaje realne zapotrzebowanie w Polsce? Jakie bariery nadal ograniczają dostęp do leczenia biologicznego?

Zgodnie z danymi na koniec tego roku, w ramach programu lekowego leczonych biologicznie jest ponad 6 tysięcy pacjentów. Zdecydowanie nie pokrywa to realnego zapotrzebowania w tym zakresie. Szacunkowo w Polsce na astmę ciężką choruje około 35 tysięcy osób. Widać więc, że odsetek osób objętych leczeniem pozostaje dalece niewystarczający. Dlaczego tak się dzieje? Najważniejszą przyczyną tego stanu rzeczy jest fakt, że leki biologiczne są dostępne wyłącznie w ramach programu lekowego, realizowanego przez ponad 60 ośrodków. Ze względu na posiadane zasoby, przede wszystkim mowa tu o wykwalifikowanej kadrze, miejsca te mają po prostu swoją wydolność i mogą przyjąć określoną liczbę pacjentów.

Liczba ośrodków prowadzących program lekowy w ostatnim czasie się nie zwiększa. W dużej części placówek pacjenci w ramach programu lekowego przyjmowani są w trybie hospitalizacji jednodniowych, co jest bardzo obciążające czasowo dla placówki i jej personelu. Wydanie pacjentom leków do stosowania w domu jest wówczas niemożliwe. Warto mieć świadomość, że to także obciążające dla pacjentów, ponieważ podanie leku wiąże się każdorazowo z koniecznością pobytu w szpitalu. Istnieją leki, które należy podawać co dwa miesiące, ale są i takie, które stosuje się co dwa tygodnie.

Część ośrodków realizuje program lekowy w warunkach ambulatoryjnych, ale to z kolei procedura słabo wyceniona przez Narodowy Funduszu Zdrowia. Prowadzenie programu lekowego pozostaje więc dla ośrodków wyzwaniem zarówno organizacyjnym, jak i finansowym.

W Klinice Chorób Wewnętrznych, Pneumonologii, Alergologii, Immunologii Klinicznej i Chorób Rzadkim WIM-PIB w Warszawie przyjmujemy pacjentów w trybie ambulatoryjnym. Po uzyskaniu dobrej kontroli astmy rozpoczynamy wydawanie leku do domu na dopuszczalny, maksymalny okres trzech miesięcy i  mniej więcej w takich odstępach czasowych pacjent zjawia się na kolejne wizyty. Znacząco zwiększa to wydolność poradni. Powinniśmy więc dążyć do tego, by w opiece nad pacjentami z astmą ciężką odejść od procedur szpitalnych w kierunku tych realizowanych ambulatoryjnie. Wymagałoby to jednak zmian systemowych, a przede wszystkim wyższej wyceny świadczeń w AOS.

Niestety, często pacjenci z astmą ciężką nie są kierowani do ośrodków oferujących leczenie biologiczne. Mimo wprowadzenia w podstawowej opiece zdrowotnej modelu opieki koordynowanej, a w jej ramach ścieżki pulmonologicznej i alergologicznej, współpraca pomiędzy lekarzami rodzinnymi a poradniami pulmonologicznymi i ośrodkami specjalistycznymi pozostaje dalece niewystarczająca. Ponadto sami alergolodzy i pulmonolodzy zbyt rzadko kierują do takich ośrodków chorych, którzy manifestują objawy mogące świadczyć o zasadności włączenia leczenia biologicznego.

Wiele mówi się o możliwości domowych podań leków biologicznych. Jakie korzyści i ryzyka wiążą się z wprowadzeniem takiego modelu w astmie ciężkiej?

Zgodnie z zapisami programu lekowego pierwsze cztery podania leku muszą być zrealizowane w szpitalu lub poradni. Dalsze postępowanie zależy od odpowiedzi na leczenie. Jeśli astma jest dobrze kontrolowana, po tym czasie można zacząć wydawanie leków do domu. To z jednej strony duże odciążenie poradni i możliwość przyjęcia większej liczby chorych, ale także poprawa komfortu pacjenta, który stawia się na wydaniu leków i kontrolnej wizycie raz na trzy miesiące. To w zupełności wystarcza, by prawidłowo monitorować przebieg astmy i ewentualne pojawienie się działań niepożądanych. Oczywiście terapia w warunkach domowych wiąże się też z pewnym ryzykiem, przede wszystkim niestosowania  się pacjenta do zaleceń terapeutycznych.

Jak wyobraża sobie pani idealny model opieki nad pacjentem z ciężką astmą w Polsce za pięć lat?

Myślę, że w tej chwili najbardziej pilną potrzebą jest zbudowanie lepszej współpracy poradni alergologicznych i pulmonologicznych, a także ośrodków specjalistycznych z podstawową opieką zdrowotną i zapewnienie pacjentom kompleksowej i skoordynowanej opieki.

Materiał chroniony prawem autorskim - zasady przedruków określa regulamin.